Die opening van die swart boks op pbms (apteek voordeel bestuurders)

`N Leke Primer op PBMs, byDan Fleshler

Die media het * uiteindelik * is `n kollig skyn die afgelope tyd op Apteek BenefitManagers (PBMs), die sleutel middelman in die dwelm supply chain dat Big Pharma en abevy van kundiges op die oomblik is die skuld forskyrocketing pryse.

Sedert PBMs is van kardinale belang om die gesondheid en bank accountsof mense met diabetes (PWDs), moet ons verstaan ​​presies wat hulle doen en howthey maak geld.

Maar dit is `n baie moeilike taak, tensy jy die geduld andstamina waden-middagslapie induserende artikels met vervelige besonderhede. Wees honest.Can jy die volgende grafiek verstaan? Ek kan nie:

Vir die meeste van ons in die Diabetes Gemeenskap, PBMs en theirinvolvement in die insulien prysstelsel is `n "black box" `n term wat gebruik word bytechno tipes vir komplekse toerusting waarvan die innerlike werking is geheimsinnige.

Video: The Great Gildersleeve: Marshall Bullard`s Party / Labor Day at Grass Lake / Leroy`s New Teacher

Gelukkig het ek gevind `n kenner wat kan help om oop te maak die PBM boks andshed `n bietjie lig op dit: Rujul Desai, vise-voorsitter van die konsultasie-maatskappy Avalere Gesondheid in Washington, D.C. Hy het `n groot ervaring in die Pharma bedryf, insluitend `n gig met CVSand n gesondheidsorg regspraktyk.

Met sy hulp het ons saam die volgende primer op waar PBMs vandaan kom, thesources van hul winste, en die deel wat hulle speel in vandag se irrasionele, woedend dwelm pryse stelsel:

Wie Arethe PBMs en wat doen hulle?

PBMs kom in verskillende vorms en groottes (Dink "YPBMV" - Jou PBMMay wissel). Die grootste hiervan is Express Scripts, CVS Caremark en UnitedHealth Care se OptumRx. Hulle beheer about80 van die mark en bestuur dwelms vir 180 miljoen Amerikaners. Elkeen het annualrevenue van meer as $ 15 miljard gestyg. Ander PBMs soos Argus, Eerste Therapeutics, Burgers Rx en Cigna fokus meer op klein en medium grootte ondernemings.

Hulle het almal administreer voorskrif medisyne planne. Hul kliënte sluit in healthinsurance maatskappye, ander besighede, vakbonde, staatsregerings, managedMedicaid planne en ander. PBMs bied hul kliënte met onder otherthings:

• Posbestellingapteke
• Netwerke van onafhanklike aptekers
• Voordeel plan ontwerpe - die PBMs vestig "formuliere," diegene allerbelangrike klassifikasies wat bepaal watter middels word "voorkeur" byinsurance planne en dus goedkoper as mededingende dwelms
• Medisyneverbruiksevaluering (DUR) - gestruktureerde, deurlopende resensies van voorskryf, reseptering en gebruik van meds teen voorafbepaalde kriteria, wat ismeant om koste te bekamp en te verbeter kliniese uitkomste

Een rede is dit moeilik om die waarde daarvan te bepaal aan verbruikers is thatthe handel wat hulle maak is vertroulik, verduister selfs van staat en federalregulators. Maar hier is `n sonnige, vrolik beskrywing van wat hulle kwansuis accomplishfrom hul handel vereniging, die PCMA (neem dit met `n korrel sout, asseblief):

Genoeg sout by dat bemarking?

Geskiedenis van PBMs

Die evolusie van PBMs is `n boeiende verhaal, regtig.

Hulle eerste keer verskyn in die laat 1960`s tot eise processinsurance. Op die oomblik, meer Amerikaners is besig om te neem voorskrif drugsand versekeringsmaatskappye is oorweldig deur al die papierwerk, so PBMs steppedin te help. Na `n besigheid oplewing in die 80`s, Pharma maatskappye begin buyingPBMs massaal tydens die `90 om beheer te kry oor baie van die dwelm supply chain. Maar die Federal Trade Commission afgewys dié transaksies, citingconflicts van belang. Wat gelei het die vroeë 2000`s toe honger apteek chainsbegan samesmelting met PBMs, vonkend soortgelyke kommer uit sommige advokate.

Van hierdie nederige begin en deur die jare, PBMsgradually bygevoeg ander funksies en ontwikkel in die korporatiewe giganten thatexist vandag.

Wat is die PBMs Rol in Insulien Pryse?

Hierdie organisasies spring in die pricingprocess na die insulien vervaardigers het die aanvanklike of "lys prys" van themedication. Toe die PBMs onderhandel met die dwelm-makers en help determinewhat hul kliënte (borge die gesondheid planne "), apteke, ander middelman en - uiteindelik -Jy en ek eintlik betaal.

Hoe kan PBMs Maak Geld?

Desai van Avalere Gesondheid sit hulpvaardig PBMs`profit-sentrums in drie "emmers:"

Cha-ching # 1: Kortings

Drugmakers wil hul produkte te voorkeurstatus in die PBMs `formulariums gegee. Om `n voorsprong te kry, die vervaardigers bied `kortings "-i.e., Baie geld-aan die PBMs vir die plasing van individuele dwelms. Die wenners in die wedloop vir formularium insluiting betaal die kortings aan PBMs aan die voorkant.

Soms PBMs hou apercentage van die kortings, en soms terugkeer hulle 100 aan hul kliënte, thehealth plan borge.

Gesondheidsplan sponsorsgenerally gebruik kortings aan laer premies te help, en wat help om jou en my te thebottom van die Pharma voedselketting. Dan weer, dwelm makers stap hul lys pricesbecause hulle vooruit op die kortings en afslag. Dit is dus nie duidelik ifconsumers wen of verloor in die korting spel.

Die PBMs beslis wen, selfs al is hulle gee al die korting geld terug aan hul kliënte. That`sbecause, Desai vertel ons, PBMs algemeen hang aan die korting betalings longenough om voordeel te trek uit rente (aka "float"). Pretty slim, huh?

Cha-ching # 2: Afslag

Omdat PBMs largequantities van medikasie en voorrade aan te koop vanaf dwelm makers, hulle is ook in aposition om te onderhandel vir up-front aankoop afslag. Desai sê afslag tipies wissel from5-10 van die lys prys van `n dwelm.

Hoewel die PBM se moedermaatskappy hou thediscounts, Desai sê: "Die kliënt kry `n indirekte voordeel wanneer die PBM pharmacydispenses teen `n laer koste as `n nie-PBM apteek."

Cha-ching # 3: Dienste

PBMs hef `n wye verskeidenheid offees vir verskillende aspekte van gesondheid plan administrasie. "Oor die algemeen theytend te wees in die enkel of lae dubbelsyfers, maar jy sal nie sourcematerial op dat as gevolg van vertroulikheid klousules in kontrakte te vind," sê Desai.

Volgens `n verslag wat in opdrag van die PCMA handel vereniging self, PBMs red betalers en pasiënte `n gemiddeld van 941 $ per jaar as gevolg van die prys concessionsthey onderhandel en ander aktiwiteite. Seebelow vir `n beoordeling van die vraag of hulle meer goed as kwaad op koste dwelms doen.

Meer PBM Pryse Shenanigans

En hier is nog drie "emmers," wat jou `n idee van die rede waarom baie onafhanklike aptekers en verbruikers advokate haat PBMs sal gee:

Cha-ching # 4:verspreiding Pryse

Soms PBMs reimbursepharmacies by een koers vir die reseptering van `n medikasie, maar vra `n hoër koers fende gesondheid plan borg, en dan sak die difference- of "die verspreiding."

Cha-ching # 5: Korting Pomp

PBMs het soms gevang ten gunste van duur dwelms onformularies, in ruil vir ekstra groot betalings van dwelms vervaardigers. Visa berig oor hoe AstraZenecaand Medco Gesondheid - nou deel van Express Scripts - probeer om dit af te trek vir anacid reflux dwelm.

Cha-ching # 6: "Clawbacks"

Op die pharmacycounter, `n pasiënt betaal `n copay deur die PBM en `n versekering plan opgestel. Sometimesthe PBM "kloue terug" `n gedeelte van daardie betaling en hou dit. Byvoorbeeld: `n PBM vertel `n apteker vra vir `n $ 35 copay op anasal spuit, selfs al is die PBM later sou hou $ 28 van daardie pasiënt se paymentand die apteek sal net $ 7 kry.

Sommige aptekers sien hierdie practiceas snelweg roof, maar die PBMs verdedig dit as deel van die stelsel wat hulle gebruik om "te monitor hul apteek netwerke," volgens Desai. Die terugwerkende is thepenalty apteke betaal hul PBM meesters vir nie meet aan die standaarde certainperformance - bv wanneer hul kliënte nie medikasie gereeld hervul.

Is PBMs Doen Meer goed as kwaad?

Ek het nog anyonewho vind kan `n oortuigende antwoord op die vraag gee, omdat die proses van pricingdrugs is beide verborge en ingewikkeld. Daar is geen twyfel dat PBMs verminder theinitial, lys pryse van dwelms aangekla deur vervaardigers. En dit is `n goeie ding.

Toevoeging van dit alles egter Desai sê dis "moeilik om te oordeel" of die waarde wat hulle maatreëls tot by die fooie wat hulle hef voorsien. As `n kenner soos hy die oordeel nie kan maak, hoe arethe res van ons veronderstel is om dit uit te sorteer?

Ek, vir een, is daarvan oortuig dat die stelsel gee PBMs te muchpower en wins, blyk uit al die verskillende maniere waarop hulle geld maak withoutactually iets produseer.

Daar is maniere om ten minste `n paar van wat gebreek herstel, en wemust maniere om die stelsel te PBMs verseker hervorm nie toe te voeg tot die koste dwelm anddo meer kwaad as goed vind. Die diabetes voorspraak gemeenskap (en verder) kan uitmekaar speel in hierdie, en ons sal die oproepe tot aksie gou verken.

Bly tunedfor ons voortgesette #PBMsExposeddekking.