Konflikte ontstaan ​​as gesondheid versekeraars te diversifiseer

Soos hospitale en dokters oral, Banner Gesondheid veg `n daaglikse stryd om te betaal deur versekeringsmaatskappye en regeringsagentskappe vir die versorging dit lewer.

So het die hospitaal stelsel gehuur om `n maatskappy genaamd Uitvoerende Gesondheid Hulpbronne om terug teen die hou van Medicare en UnitedHealthcare veg wanneer hulle eise te ontken of rekeninge te betaal vir minder as wat Banner dink dit is te danke.

Maar Banner bestuurders begin te bekommer oor onafhanklikheid EHR se wanneer die firma in 2010 verkry is deur UnitedHealth groep, UnitedHealthcare se ouer.

"Dit lyk asof daar `n rede tot kommer omdat hulle ons eie inligting kan gebruik teen ons," sê Dennis Dahlen, finansiële hoof van die Phoenix-gebaseerde Banner.

Kritici noem United se eienaarskap van EHR `n kommerwekkende botsing van belange wat dit vertroulike inligting kan gee oor teenstanders sowel as pasiënte en perk EHR se krag om betaling te eis van sy veel groter korporatiewe suster. "Hoe is dit eienaarskap gaan die missie van `n maatskappy wie se besigheid is om meer geld te onttrek uit betalers raak?" gesê Skot Silverstein, `n dokter en spesialis in mediese sagteware en pasiënt rekords by Drexel Universiteit. "Stel jou voor gaan prokureur `n eiser se om jou wanpraktyke geval neem en sonder om te weet prokureur se dat eiser werk eintlik vir die hospitaal wat jy dagvaar."

Die probleem is nie beperk tot die Verenigde.

As versekeraars gretig om inkomstestrome te voeg hulself omskep in gediversifiseerde gesondheid-dienste maatskappye, koop hulle dikwels tradisionele besigheid teenstanders, insluitend dokter groepe en hospitaal konsultante soos EHR. Hulle is ook te koop tegnologie maatskappye en navorsing maatskappye wat mediese-sorg dien, die verhoging van vrae nie net oor onafhanklikheid maar oor die privaatheid van die pasiënt inligting.

"Ek is nie oortuig dat, selfs met `n goeie bekendmaking, wat `n entiteit besit word deur die Verenigde aggressief kon bepleit teen belange United se," sê Mila Kofman, `n Georgetown professor wat Maine se versekering superintendent was.

Verenigde sê dit hou streng skeiding tussen die versekering vleuel en die gesondheid-dienste maatskappye.

"Ons gaan voort om te groei en ons verhoudings met hospitale te versterk," sê Thomas J. Mercer, uitvoerende hoof EHR se. "Ons verdien vertroue van ons kliënte se deur aan die hoogste etiese standaarde, en ons kliënt ooreenkomste bevat vertroulikheid beperkings wat ons verhoed om hul vertroulike inligting te deel buite EHR."

Een kliënt tevrede is met die werk EHR se Bethesda Healthcare System in Florida.

"Hulle werk onder aparte sambrele," sedert Verenigde oorgeneem, sê Joanne Aquilina, sy hoof finansiële beampte. "Hulle werk met al ons betalers in om seker te maak ons ​​versamel elke sent. Hulle is baie versigtig oor die inligting wat hulle versamel en maak seker dat dit nie terug na die Verenigde kant te kry."

Komplikasies van diversifikasie

Net so is, het United se ambisie om te diversifiseer komplikasies gebring. Vanjaar het een van sy nuutverworwe dokter netwerke, Monarch gesondheidsorg in Kalifornië, is daarvan beskuldig dat optree as `n sales force vir United se versekeringsmaatskappy, die werwing van lede van mededingende planne. Drie jaar gelede het die Verenigde ingestem om `n betaling $ 350 miljoen tot dokters en pasiënte en `n $ 50 miljoen deal met die New York prokureur-generaal bewerings dat dit getuig van `n databasis te dokters sleg betaling vereffen.

Terwyl United het vir diversifikasie tussen gesondheid versekeraars "die mees aggressiewe stoot gemaak", het teenstanders hul portefeuljes asook uitgebreide, het gesê Thomas Carroll, `n bestuurde-sorg ontleder vir Stifel Nicolaus.

In Maart, byvoorbeeld, Blue Cross beplan in Pennsilvanië en New Jersey saam met tegnologie maatskappy Lumeris om NaviNet, wat mediese en eise data kombineer op een netwerk vir dokters te koop. Een van daardie Blue Cross planne, Highmark, is ook die neem van beheer van hospitale en dokter praktyke in die Pittsburgh area.

Verlede jaar, Aetna gekoop Medicity, wat inligting uitruil vir dokters en hospitale bou aan pasiënt data elektronies deel.

Vir sy deel, het United dokter netwerke soos Monarch- Axolotl, wat dit moontlik maak dokters, hospitale, laboratoriums en radioloë te deel pasiënt inligting electronically- Picis, wat spesialiseer in datanetwerke wat ernstig siek patients- en CareMedic, `n eise konsultant wat belowe gekoop hospitale hulle sou "kry betaal" deur versekeringsmaatskappye.

"Ons is in die begin van `n groot deel van hierdie soorte konflikte in die verlede `n stabiele verhoudings," sê Glenn Melnick, `n gesondheid ekonoom by die Universiteit van Suid-Kalifornië.

In 2007, United, wat die eienaar van een van die land se grootste private gesondheid versekeraars, met meer as 30 miljoen lede, het die Lewin Groep, `n gesondheid-beleid navorser. Kritici sê die verhouding laat vrae ontstaan ​​oor die onafhanklikheid van die groep se en wys na Lewin werk gebruik in 2009 om die saak vir `n regering, "openbare opsie" versekering plan wat sou meegeding met United ondermyn.

In Februarie, Blue Shield van Kalifornië beweer dat die Monarch dokter netwerk, wie se bestuur arm Verenigde gekoop laaste val, "aktief gestuur ons lede weg van Blue Shield" en geweier om Blue Shield pasiënte te behandel.

Die gesondheid plan gesoek bindende arbitrasie en skadevergoeding van Monarch van ten minste $ 10,5 miljoen. Monarch betwis die bewerings en sê in `n voorbereide verklaring gesê dit was "bewus van geen gevalle van `n monarg dokter dalende te sorg vir `n Blue Shield lid."

Ook in Februarie, `n federale regter het die verspreiding van honderde miljoene dollars deur United in vergoeding betaal vir wat New York owerhede gesê het, is `n lang-lopende skema om versekering vergoeding verminder. `N Databasis wat deur dieselfde United eenheid wat nou besit EHR gelei UnitedHealthcare en ander versekeraars te sleg betaling out-of-netwerk dokters vir die jaar, volgens bewerings in `n nedersetting 2009 met Andrew Cuomo, wat dan was New York se prokureur-generaal.

`Betalers algemeen hou nie daarvan om te betaal`

Die ander slagoffers was pasiënte wat "miljarde dollars" faktuur vir watter versekering het nie dek, `n ondersoek deur die Senaat Commerce Komitee bevind dieselfde jaar. Dokters ontvang oor $ 200 miljoen van die nedersetting $ 350 miljoen deur die Verenigde betaal, volgens die Amerikaanse Mediese Vereniging, wat die versekeraar het gedagvaar oor die databasis. Pasiënte ontvang `n mindere bedrag.

Verenigde ontken dat die eenheid betrokke is, Ingenix, bedrog gepleeg. In bykomend tot finansiële nedersettings, die maatskappy erken `n botsing van belange en het ingestem om die bestuur van die faktuur databasis oorskakel na `n onafhanklike nie-winsgewende. uitvoerende hoof UnitedHealth Groep se Stephen Hemsley, het gesê hy betreur "dat ons nie meer kragtige in ons breë onthullings" oor Ingenix se faktuur databasis bande met United se versekeringsmaatskappy.

Die volgende jaar Ingenix gekoop EHR, `n ander maatskappy wat handel oor mediese verskaffer eise. Kort daarna het Ingenix sy naam verander na OptumInsight, wat deel is van vinnig groeiende Optum afdeling van gesondheid-industrie diens maatskappye United se. `N beroep eise ontkennings het `n groot, hoë-tegnologie onderneming, weerspieël in die meer as $ 1 miljard wat die Verenigde berig betaal vir EHR.

EHR en sy teenstanders in diens gesofistikeerde sagteware en hoogs opgeleide ontleders om eise te regverdig. Eise verdedigers het in veral `n groot aanvraag is sedert die regering uitgebrei om die gebruik van "herstel oudit kontrakteurs," wat tweede-raai Medicare faktuur, drie jaar gelede.

"Wat ons gesien het, is dat belastingbetalers oor die algemeen hou nie daarvan om te betaal. Tipe ironies," het Caitlin ZULLA, `n senior vise-president op MedAssets, `n mededinger van EHR. "Tensy jy word is uiters aggressief en jy het groot analitiese gereedskap ... die betaler is nie van plan om jou te korrek te betaal."

A gehul verband

UnitedHealthcare word dikwels beskou een van die mees huiwerig betalers. Hospitaal bestuurders herhaaldelik gee dit die laagste punte in `n jaarlikse opname deur Revive Openbare Betrekkinge, `n Kalifornië firma wat hospitale verteenwoordig.

"Op grond van die direkte terugvoer van honderde hospitale regoor die VSA meer as vyf jaar, het die Verenigde konsekwent aangewys die ergste gesondheid plan vir eise verwerking en ontkennings in die land," laat herleef President Brandon Edwards gesê. "Baie hospitale het opgemerk dat dit is amper asof kontrakte United se en administratiewe prosesse spesifiek ontwerp is om `n hoë ontkenning tariewe te genereer."

UnitedHealthcare woordvoerder Daryl Richard ontslaan die Revive opname, sê "dit nie `n wetenskaplike metode te gebruik en poog Web-gebaseerde reaksies van `n paar honderd hospitale." Wat, het hy bygevoeg, is "nie `n akkurate weerspieëling, gegee UnitedHealthcare kontrakte met 85 persent van alle hospitale in die VSA vandag, met meer as 5000 hospitale in ons netwerk."

Herleef se jongste opname "ingesluit 258 onderhoud respondente verteenwoordig 28 persent van alle hospitale in die VSA," het die firma het gesê. Die respondente is gekontak per telefoon, e-pos, faks en e-pos, het hy gesê.

EHR, wat gebaseer is in Newtown Square, Pa., En doen `n beroep homself "Die Dokter adviseur Company," huur dokters te voorkom en om te keer ontkennings deur die dokumentasie van die mediese noodsaaklikheid van hospitaalsorg. Robert Corrato, `n internis, gestig in 1997 en bly sy strategiese adviseur.

Daar is geen sprake van eienaarskap EHR in die afdeling "Corporate Overview" van sy webwerf of elders op die werf. Ook het die Amerikaanse Hospitaal Vereniging identifiseer EHR as `n Verenigde filiaal in September wanneer dit sy eksklusiewe endossement van EHR se ontkenning binnegevegte dienste hernu. EHR betaal die hospitaal vereniging `n fooi vir die endossement. Die groep het geweier om die bedrag bekend te maak.

Meer as 2000 hospitale EHR gehuur om te help bestuur versekeringseise. Die groep onderskryf die maatskappy voor die Verenigde uitkoop en besluit om die transaksie te hernu nadat hy verseker dat EHR se praktyke nie sou verander onder nuwe eienaarskap, sê Anthony Burke, uitvoerende hoof van AHA Solutions, wat werk aan hospitale paar met verskaffers en konsultante.

"Daar kan `n paar hospitale daar buite wat die verband te sien en besluit om dit nie te gebruik nie," het Don Mei, AHA se vise-president vir beleid. "En ek dink dit is heeltemal redelike."

Maar die verbinding is soms gehul. . `N Personeellid oriëntasie memorandum uitgereik laaste val by Banner Baywood Mediese Sentrum in Mesa, Ariz, verkeerdelik gesê EHR is "dokter besit" - `n jaar ná Verenigde dit uit Corrato en beleggers gekoop het.

"As jy `n hospitaal is en jy in `n verhouding met `n gesondheid [versekering] plan, het jy altyd het om jouself te vra:" Wat is die gesondheid plan om uit hierdie buiten die transaksie is ons verhouding doen nou? "?" gesê Chas Roades, hoof navorsingsbeampte by die Adviesraad Co, `n hospitaal bestuur en tegnologie raadgewende firma.

onseker voordeel

Eise konsultante soos EHR tipies toegang tot miljoene pasiënt rekords en vertroulike kontrakte tussen hospitale en versekeraars kry, nywerheid sê amptenare. As UnitedHealthcare, United se versekering vleuel, het toegang tot daardie data, sou dit " `n groot besigheid voordeel" oor versekering teenstanders sowel as die hospitale verkry, het gesê Kofman.

"Jy wonder altyd... Sal iemand gebruik wat in die kommersiële besigheid om terug te kom en snap `n handdoek op my?" sê Tom Robertson, `n senior vise-president by die alliansie van akademiese mediese sentrums bekend as UHC, wat ook onderskryf EHR as `n eise konsultant.

UnitedHealth se aankoop van EHR "het `n bietjie van ongemak aanvanklik," Robertson bygevoeg. "Maar soos ek dit verstaan, groei EHR se nuwe hospitale kom aan boord het nie vertraag. Die mark blyk te wees op soek na wat benignly."

Soos Florida se Bethesda Healthcare, Arizona-gebaseerde Banner Gesondheid is tevrede met die werk EHR doen, veral in die hantering van die Medicare oudits, het gesê Dahlen, die hoof finansiële beampte. Ten spyte van die aanvanklike bedenkinge, het daar geen teken dat EHR neem onregverdige voordeel van sy situasie binne Banner is.

Hy het egter bygevoeg: "Ek is nie seker wat ons ooit enige bewyse van wat selfs al het hulle dit gedoen het sou sien."

Hierdie artikel is herdruk van kaiserhealthnews.org met die toestemming van die Henry J. Kaiser Family Foundation. Kaiser Gesondheid Nuus, `n redaksioneel onafhanklik nuus diens, is `n program van die Kaiser Family Foundation, `n onpartydig gesondheidsorg beleid navorsing organisasie predikante op pad met Kaiser Permanente.