Jou ms vrae, kundige antwoorde

Dit is menslike natuur om weg te skram van vrae te vra wat ons dink is stom, maar dit is regtig waar. Daar is nie so iets soos `n dom vraag. Ons lede vind dikwels die vinnige-vuur vrae aan die einde van elke program baie nuttig. Sodat ons aangebied om `n uur lange vraag-en-antwoord-sessie met genoeg tyd om `n wye verskeidenheid van onderwerpe dek.

Soos altyd, ons kundige gaste beantwoord vrae uit die gehoor.

Video: Our Miss Brooks: The Auction / Baseball Uniforms / Free TV from Sherry`s

Dit HealthTalk program word geborg deur `n opvoedkundige toekenning van MS ActiveSource.

omroeper:

Hierdie programme word ondersteun deur `n MS ActiveSource onbeperkte opvoedkundige toekenning van Biogen Idec. MS ActiveSource is `n diens merk van Biogen Idec. Die menings wat op hierdie program is uitsluitlik die menings van ons gaste. Hulle is nie noodwendig die sienings van HealthTalk, ons borg of enige buite-instansie. Soos altyd, raadpleeg asseblief jou eie dokter vir die mediese raad mees geskikte vir jou.

Dr. S. Mitch Freedman:

Een van die grootste vrae is, "Het ek regtig MS? Hoe seker is jy oor die diagnose?" En Ek sal ontslae te vra dat as ek sien my pasiënte vir die eerste keer of as ek gevra word om pasiënte vir die tweede of derde menings te sien. So pasiënte moet gerusgestel deur hul dokter van die vraag of die diagnose akkuraat. Die tweede vraag wat ons kry gevra `n baie is "Wat is die korrekte behandeling vir my?" Daar is so baie opsies wat beskikbaar is. Daar is `n baie inligting, [veel] waarvan botsende. En die pasiënte te help in sortering deur middel van hierdie ongelooflike bos van inligting moet dikwels. En `n ander vraag wat ons kry baie algemeen gevra is, "Hoe sal hierdie siekte raak my verloop van tyd? Is dit gaan my vermoë om te werk beïnvloed, my vermoë om met my familie, my vermoë om `n gesin te hê?" En so dit is die soort vrae wat baie algemeen wanneer ons die eerste keer saam met ons pasiënte ontstaan.

Trevis L. Gleason:

Daar was onlangs `n paar nuus uit die makers van Tysabri. Hulle het aangekondig dat hulle weer vir aansoek van die FDA om Tysabri terug op die mark sit.

Dr. Freedman:

Vir dié van julle wat nie weet nie, Tysabri is die handelsnaam vir `n produk, genaamd natalizumab. Dit is `n unieke tipe medikasie vir veelvuldige sklerose. Dit is wat ons noem `n selektiewe adhesie molekule inhibeerder, en dit is `n mondvol. Maar wat beteken dit is die dwelm werke deur blokkering van die pad witbloedselle gaan uit die bloedstroom in die senuweestelsel. Twee studies is onlangs gedoen wat voorgestel dat hierdie dwelm het `n kragtige uitwerking op dalende aanval koers of terugval koers en het `n baie groot invloed op die voorkoming van die vordering van gestremdheid. Ongelukkig, wat gebeur is met een van die twee studies, was twee pasiënte gevind wat `n baie ernstige neurologiese siekte gehad. Een gesterf van `n toestand genaamd progressiewe multifokale leukoencephalopathie, of PML. Die tweede pasiënt het dieselfde toestand, hoewel nog nie verbygegaan. `N Derde pasiënt is gevind wat ook hierdie toestand, maar is behandel met Tysabri vir `n ander mediese siekte, dit is, aangesteek derm. Nou, PML is `n verskriklik skaars toestand. Dit word algemeen gesien in pasiënte wat ander siektes waar daar is `n ernstige verandering in die immuunstelsel. En so hierdie natuurlik geopper groot kommer oor veiligheid oor die vraag of hierdie dwelm, so goed soos dit is, kan of moet word vrygestel op die mark. So, wat gebeur het, was dat Biogen Idec en Elan, wat die twee maatskappye wat gewerk het op die dwelm was, wanneer hierdie twee pasiënte gevind is, [hulle] getrek die dwelm van die mark in `n poging om soort van `n geruime tyd om relook by die spandeer veiligheid. `N Groot poging is aangewend om al die pasiënte wat op Tysabri was vir twee jaar, al die pasiënte in die kliniese studies weer besoek, en hulle was in staat om meer as 90 persent van die pasiënte wat in die studie was te hersien. En sodoende `n baie versigtig veiligheid analise, hulle het nie gelukkig opdaag enige ander gevalle van progressiewe multifokale leukoencephalopathie as dié twee. So het dit geblyk dat die basiese veiligheid van die dwelm, beslis van die oorspronklike proewe, was goed binne `n aanvaarbare reeks. So, wat Biogen Idec en Elan gedoen is hulle weer stuur die data na die FDA, wat gaan deur `n proses van die evaluering van die data en bepaal die dwelm veilig vir bemarking, onder watter omstandighede is dit veilig? Is daar spesifieke beperkings of spesifieke pasiënte wat nie blootgestel moet word om die medisyne? Is daar sekere pasiënte waar dit gepas? So dit is waar ons is op hierdie punt. So op die oomblik, die farmaseutiese maatskappye is in die proses van weer stuur hierdie. Die FDA sal dan `n besluit neem, en dit is `n besluit wat hulle moet maak op al die medikasie wat, wanneer hulle kyk na enige voorlegging van `n aansoek om medisyne, sal hulle kyk na maak die medisyne doen wat dit veronderstel is om te doen? En tweedens, is dit veilig doen dit? En dan sal hulle `n beslissing onder watter omstandighede dit sal of sal nie goedgekeur word nie. Baie in die neurologie gemeenskap is baie hoopvol dat die dwelm sal goedgekeur word. Dit is baie duidelik vir almal dat daar `n veiligheid probleem, en daar sal moet wees dat [oorweging] wanneer die dwelm, as die dwelm is, in werklikheid, goedgekeur. Ek dink daar sal baie spesifieke kriteria op grond waarvan pasiënte en dokters hierdie dwelm sal oorweeg vir behandeling.

Trevis:

Wel, ek kan jou verseker vertel dat dit nie net die neurologie gemeenskap dit is opgewonde oor die aanhoor van wat gebeur. Verskeie van my vriende was in die kliniese studie en is baie opgewonde om te sien dit terug te kom. Ek weet dat niemand `n kristal bal in medisyne, en beslis nie in die politiek wat agter dit so goed. Maar as jy was om te raai, gee ons `n ball - ses maande, agt maande, `n jaar-en-`n-half?

Dr. Freedman:

Wat ek sou dink dat dit gaan om `n paar maande neem vir die FDA vir hierdie berg van data te hersien. So ek dink ons ​​regtig praat oor die einde van maande. Ek dink nie, ten minste uit my eie perspektief, gaan dit jare duur. Ek dink dit sal maande neem. En ek dink `n klomp mense is op soek na hierdie baie versigtig, want dit is `n buitengewoon interessante medikasie in die sin dat dit in staat was om `n taamlik beduidende kliniese effek te demonstreer. Baie redeneer dat die dwelm het `n meer kragtige kliniese effek as dié medisyne wat ons het tot ons beskikking op die oomblik. Dit gesê, die ander medisyne het `n lang track record. As `n mens na Betaseron, wat in 1993 gekom, en Avonex [interferon beta-1a], wat in `95 het, en dan Copaxone [glatiramer] in `96 of `97, en Rebif [interferon beta-1a] was in hierdie land bemark meer onlangs, hoewel dit was in Europa `n bietjie langer. Ons het `n aansienlike hoeveelheid inligting oor veiligheid op dié middels. So `n mens die balansering van die doeltreffendheid van die nuwe dwelm teenoor die doeltreffendheid en die veiligheid wat ons weet oor die ouer dwelms. En ek dink dat dit gaan om `n probleem wat ons gaan in die gesig staar in die volgende 10 jaar in terme van daar verskeie ander dwelms in die pyplyn en die vraag sal wees, sal dit beteken nie veilig wees? Hoeveel inligting gaan nodig wees om die neurologie gemeenskap, die pasiënt gemeenskap en die algemene publiek om gemaklik met enige nuwe medisyne wat kom uit voel toelaat? So ek dink die besluit dat die FDA gesigte, uit my perspektief, sal nogal `n rimpeleffek beide in terme van die toekoms van nuwer middels asook die toekoms van hierdie huidige dwelm het.

Trevis:

Soos ek genoem het, in ons studio is verpleegster Piper, en, Piper, baie in ons gehoor sal waarskynlik waardeer om jou perspektief op die maak van die meeste van besoeke die dokter se. Ek weet wanneer ons gaan in, daar is die neiging om vrae te vergeet en nie laat optrek dinge. Het jy enige wenke vir ons gehoor oor hoe om `n dokter se die mees produktiewe ons kan maak?

Piper Piper:

Daar is baie maniere om die beste van die besoek van jou dokter maak. Gewoonlik, vra ons pasiënte om neer te skryf spesifieke vrae wat hulle mag hê en bring dit saam met hulle. Ons het ook soms stel `n MS dagboek. Een van die vrae wat ons die meeste hoor is hoe weet ek my medikasie werk? En dit is `n baie ingewikkelde en moeilike vraag om te beantwoord. En ongelukkig met MS, dit is nie so eenvoudig nie. Ook is dit belangrik om `n lys van medisyne te bring met jou of skryf dit neer. Ook, miskien probeer jy `n paar verskillende medikasie vir spesifieke simptome en soort bring wat aan die tafel en sê, "Jy weet, ek het probeer om hierdie. Dit het nie gewerk nie." Miskien moet ons dit verhoog. Of miskien het jy is met newe-effekte. Nog `n ding wat ek dink is werk kwessies. Baie mense wanneer hulle die kantoor verlaat, sê hulle, "Ek het vergeet om my dokter vul dit uit, of ek het `n paar gestremdheid papierwerk of kort termyn gestremdheid, langtermyn-gestremdheid." En ons wil graag diegene in te vul nie, maar `n baie keer is dit makliker as jy dit bring om die aanstelling. En ten slotte, ek ook dink oor opvolg. Dit is regtig belangrik wanneer jy die kantoor verlaat om te weet wat die volgende stap is. Doen wat jy nodig het om terug te kom in drie tot ses maande? Het jy `n MRI nodig? Wat jy nodig het om te bel? Ons probeer altyd om pasiënte te vertel, "Jy weet ons direkte nommers vir die verpleegsters sodat jy weet as jy `n simptoom, kan jy bel en jy kan dadelik aan iemand praat." En ook vertel ons pasiënte, "Wanneer jy twyfel, bel." Jy kan `n simptoom het, en jy kan nie iets daaraan te doen. Dis net soort van irriterende, maar jy wil net dokumenteer dat sodat ons soort kan opstel van `n stelsel om te sien hoe jy doen. So, weer, moet jy weet wie om te bel, wanneer om te bel, en wat die volgende stap is.

Trevis:

Jy het genoem medikasie. Ek weet dat my neuroloog en sy personeel, hulle wil nie net voorskrif meds maar niks oor die toonbank wat ek so goed om te weet.

Video: Brian McGinty Karatbars Gold Review December 2016 Global Gold Bullion Brian McGinty

Piper:

O, absoluut - so, soos alternatiewe terapieë, vitamiene, minerale, iets soos dit.

Trevis:

Nou, mense, jou vrae kan wees op simptoom bestuur,-behandeling-verwante vrae. Hulle kan gaan met `n verskeidenheid van kwaliteit-van-lewe kwessies, enigiets. Nou, Piper, as jy kon, sien jy, sê, een saak meer as `n ander wanneer mense in jou kantoor kom, net soos ek gevra Dr. Freedman oor?

Piper:

Wel, gewoonlik as ek dink aan simptoom bestuur en ek dink van die kwaliteit van lewe, twee belangrikste simptome na vore kom. Moegheid: moegheid is waarskynlik een van die mees algemene en aanskakel simptome van MS, en dit is baie moeilik om te behandel. En ek dink die eerste ding wat jy moet weet is wat jy nodig het om jou liggaam te leer ken. So wat jy nodig het om te weet wanneer jy op jou beste. Sommige mense weet hulle is op hul beste in die oggend, en so kan hulle aktiwiteite te skeduleer op daardie stadium. Of hulle kan sê, "Ek het `n groot gebeurtenis vanaand, en ek dalk nodig om `n middagslapie te neem." So, weer, weet wat jou liggaam [is belangrik]. Nog `n ding is onderwys. En hulle het nie verstaan ​​dat moegheid vir MS kan baie anders wees en kan baie aanskakel wees. Weereens, `n ander ding hoor ons al die tyd is, "Maar jy lyk so goed." Elke MS pasiënt het gehoor dat. So ek vertel pasiënte die Nasionale MS Vereniging het `n groot boekie genoem, "Maar jy lyk so goed." En jy kan gee wat aan mede-werkers, jou familie, jou vriende, sodat hulle verstaan ​​dat moegheid is `n ware en dat jy soms hulp in die stryd teen moegheid nodig. En dan die ander ding is medikasie. Natuurlik, daar is medikasie te help, maar, weer, moet jy jou gesondheidsorgverskaffer oor wat om te praat.

Die ander simptoom ek dink is blaas. En ek dink nie ons praat oor dit genoeg. Enigiemand wat al ooit `n urienweginfeksie gehad weet dat dit `n impak lewensgehalte. As jy in die badkamer die hele dag, is jy `n impak jou kwaliteit van lewe. So, weer, `n baie MS pasiënte probleme met blaas het. So, weer, praat met jou gesondheidsorgverskaffer en sê miskien `n blaas program of miskien medikasie kan work for you [is belangrik].

Ek het `n pasiënt wat my vertel dat een dingetjie beïnvloed haar lewensgehalte, of eintlik haar lewensgehalte meer as enigiets anders verbeter. Dit is eintlik verander haar lewe. En dit was `n bepaalde pasiënt wat MS het, en sy het blaas probleme. En sy was eintlik wat blaas inkontinensie reg voor seksuele omgang. En so dit was baie verleentheid vir haar. Dit is besig om `n groot probleem. En so sy seks te vermy met haar man. Sy het `n probleem waar sy haar blaas nie kon leegmaak op sekere tye te hê, en so sy gewerk het met `n uroloog, en die einde van die storie is sy in-en-uit kateterisering. En so wat help `n klomp mense. Ek dink sy het `n goeie sekslewe, en sy het gesê dat dit haar lewe verander het. En nou is sy en haar man, dis net nog `n uitdaging wat hulle nie hoef te staan. En dan ook, mans met kondoom kateters, so ek dink die idee is net met jou simptome, praat met jou gesondheidsorgverskaffer, want daar is antwoorde.

Trevis:

Baie van julle weet dat Ek, myself, het MS. Ek is gediagnoseer met herhalende-kwytskelding MS in 2001, en sowat `n jaar-en-`n-half later dat is verander na sekondêre-progressiewe MS.

Dr. Freedman, ek wil hierdie vraag van jou vra, want ek weet baie mense het hierdie simptoom en is nie presies weet van dit. Dit is bekend as Lhermitte se teken. En ek weet dit, vir myself, dis wanneer ek my nek buk, kry ek hierdie elektriese sensasie wat gaan langs my ruggraat as ek my kop op die verkeerde manier te beweeg en iets te doen, beide `n boete en bruto terselfdertyd, met my hande . In die eerste plek, wat was Lhermitte? En vertel ons van hierdie teken.

Dr. Freedman:

Lhermitte was `n Franse neuroloog wat in die vroeë deel van die 20ste eeu in Parys gewoon en beskryf hierdie verskynsel, wat ek dink jy baie goed het beskryf. Pasiënte sal dikwels sê dat as hulle hul nek vorentoe buig, `n elektriese sensasie wat uitstraal in die arms, sit die nek, of in die rug of die bene kry hulle. Sommige mense het dit beskryf word as `n sirene afgaan. En sommige het gesê dit is soos die vingers in die socket. Dit is `n baie irriterende, dit is wat ons noem `n paroksismale simptoom, dit is, iets wat kom op deeglik en gaan weg amper so deeglik. Dit weerspieël inflammasie in die boonste rugmurg wat die servikale werwelkolom genoem word, deel van die rugmurg in die nek. Dit is nie uniek aan MS. Mense wat servikale skyf siekte of mense wat trauma moes die nek sal soms beskryf hierdie. Dit is `n sensoriese verskynsel. Gewoonlik, pasiënte vind dat dit irriterende. Maar sommige pasiënte vind dit meer as net `n triviale proses. Hulle vind dit is werklik baie ongemaklik en baie ontwrigtende. Die soorte medisyne wat dokters dikwels gebruik om te probeer om hierdie te verlig is `n paar van die middels wat konvensioneel gebruik word vir epilepsie, die beslaglegging drugs- dwelms soos Gabapentine, wat gebrandmerk as Neurontin [garbapentin] - dwelms soos karbamasepien, wat is Tegretol. Dit is die soort van maniere waarop ons dit benader. Ek dink vir `n paar pasiënte net om te weet wat die verskynsel is, [hulle] is dikwels in staat om te sit met dit, en dit kom baie dikwels en gaan. Maar dit is eenvoudig `n sensoriese afwyking wat gesien in pasiënte wat MS dat die servikale werwelkolom behels het. MS is `n siekte wat beide die brein en die rugmurg, en die soorte simptome wat pasiënte eenvoudig weerspieël waar in die senuweestelsel die uiteensetting van miëlien of die inflammasie is eintlik voorkom raak. Dit hoef nie iets te doen met prognose of hoe ernstig die siekte is of waar die siekte gaan hê. Dit is net eenvoudig weerspieël die feit dat die siekte, by die tyd wat jy hierdie verskynsel ervaar, is met betrekking tot jou nek.

Trevis:

Wel, aangesien jy die servikale werwelkolom genoem, is daar `n e-pos vraag van Cheryl in Colorado Springs. En die vraag is: "My jongste MRI wys dat ek `n letsel op my rug, bo en behalwe die vier letsels wat ek op my brein, wat dieselfde vier letsels wat ek gehad het by diagnose twee jaar gelede is. Een van die letsels in my brein het toegeneem in grootte, maar hoe weet letsels op die rug raak MS versus hoe dié in die brein te doen? "

Dr. Freedman:

Hulle doen dieselfde ding. Die simptome, weet ons dat veelvuldige sklerose is `n siekte wat die sentrale senuweestelsel behels. Die sentrale senuweestelsel bestaan ​​uit die brein, die breinstam en die rugmurg. MS kenmerkend raak sekere dele van die senuweestelsel meer as ander - die optiese senuwees, die serebellum, die breinstam en die servikale werwelkolom. Konvensioneel, met verloop van tyd, wanneer MRI eerste ontwikkel, hulle het nie die tegnologie om te kyk na die servikale werwelkolom. En diegene servikale werwelkolom MRI`s wat eerste ontwikkel was net tegnies suboptimale of nie baie nuttig. Soveel van die vroeë literatuur oor MS in MRI regtig fokus op die brein. En, in werklikheid, in baie pasiënte, die ruggraat is betrokke. Die meeste neuroloog nou toe hulle werk met hul pasiënte sal kyk na beide die brein en servikale werwelkolom, en veral as `n mens rugmurg simptome. Rugmurg simptome is dinge soos gevoelloosheid en swakheid in die arms en bene en blaas of derm disfunksie, soos wat ons tot dusver het gepraat oor. Maar daar is niks regtig anders oor die tipe simptome. Nou, die rugmurg is `n soort van die finale algemene pad voor die senuwees uitgaan die ledemate en verskillende dele van die liggaam. En dit is redelik klein. En dus as klein areas van die rugmurg betrokke is, is hulle geneig om `n meer wydverspreide uitwerking hê bloot omdat daar nie veel wikkel kamer. Jy kan die areas van inflammasie of gedenkplate het, as hulle dikwels genoem word, in die brein. En daar is baie ander brein wat oor mag neem. As jy `n oppervlakte van inflammasie dis `n hele paar millimeter in grootte in die rugmurg, is daar minder ruimte is daar vir `n normale weefsel. En so, in `n paar maniere die rugmurg simptome het die potensiaal vir die feit dat meer ernstige, want daar is net minder ruimte vir foute. Daar is `n klein kern van pasiënte wie se MRI nooit wys veel in die brein, en die meeste van wat opdaag is in die rugmurg. So ek dink dat, ongelukkig, wanneer `n mens kyk in die literatuur om `n baie inligting oor MRI`s op die koord, daar is regtig nie baie daar. Daar is beslis `n enorme bedrag van literatuur oor MRI van die brein. Ek dink met verloop van tyd, sal ons `n baie meer inligting oor die verloop van MS ten opsigte van die rugmurg het.

Trevis:

Nou is dit `n besondere tipe MS dat slegs die rugmurg affekteer?

Dr. Freedman:

Wel, daar is `n seldsame vorm genoem devic se sindroom, wat geneig is om die rugmurg en die optiese senuwees affekteer. Maar, in die algemeen, gereelde MS pasiënte kan rugmurg betrokkenheid het. Nou mense wat wat primêre-progressiewe MS genoem is geneig om meer betrokkenheid van die rugmurg as pasiënte wat herhalende-oormaking of selfs sekondêre-progressiewe het. Maar as mense het begin om te kyk na MS in nog meer en meer detail as wat ons gewoond is, dit is redelik duidelik dat wat ons noem mag MS verskeie siektes. Die siekte tree heel anders biologies van pasiënt tot pasiënt. En ek dink mense probeer om te verstaan ​​waarom is dit een persoon met MS kan baie goed funksioneer, kan so goed lyk, en nog ander pasiënte is regtig verskriklik ongeskik, moet opgee werk - hoekom is dit? Op die oomblik is, weet ons nie presies hoekom dit is. En ek dink daar is `n gebied van navorsing wat probeer om uit te vind hoe om te definieer wat die pasiënt gaan `n moeiliker tyd as ander, sodat, nommer een, kan ons begin om meer selektief te behandel. As ons geweet het van die begin af dat `n pasiënt `n kans gehad het vir `n relatief gunstige verloop vir die siekte, kan jy dit geduldig anders benader as iemand wat lyk asof hulle `n meer aggressiewe vorm van die siekte. En dit is gebiede wat mense is op soek na. Tot dusver het ons nie `n goeie merkers om akkuraat wie gaan om te doen wat voorspel.

Trevis:

Praat van benigne vorms van MS, het ons `n e-pos vraag van Mikki in Seattle, Washington, "Wat is benigne MS? Is dit `n subset van herhalende-oormaking of is dit in sy eie kategorie soos herhalende-oormaking of secondary- progressiewe? "

Dr. Freedman:

Wel, die implikasie van benigne MS is dat jy `n aanval of twee kan hê, en dan met verloop van tyd, niks anders gebeur. Die probleem, soos ek gesê het, is dat om te definieer wat gaan `n relatief maklike kursus het met hierdie siekte en wat is nie, is eenvoudig iets wat ons nie kan doen nie. So as ek `n pasiënt met optiese neuritis of rugmurg disfunksie sien, hulle het `n MRI dat `n hele paar letsels toon, kan ek sê, okay, hierdie pasiënt MS en ek kan sê dat die loop van MS sal wissel. Maar ek kan nie sê aan die begin wat benigne of nie. In die verlede, toe ons geen behandelings, dit was `n akademiese oefening. Nou is dit nie so `n akademiese oefening, want ons het nie-toestand verander agente beskikbaar. Ek dink `n mens kan net sekere oor benigne MS in retrospek wees. Ek het pasiënte wat gekom het in wat `n aanval of twee oor 10 of 15 jaar gehad het gesien. In tussen, hulle is goed, maar ek is op soek na hulle nou 10 of 15 jaar in die pad af. Daar sou geen manier vir my om gedefinieer dat as benigne heel aan die begin gewees het.

Trevis:

Video: Calling All Cars: The 25th Stamp / The Incorrigible Youth / The Big Shot

Die volgende vraag is van Linda in Phoenix wat vra, "Is daar enigiets wat ek kan doen om die brand in my voete en bene wat veroorsaak word deur neuropatie wegneem?"

Dr. Freedman:

Toe ek `n mediese student, wat 30 jaar gelede was was, is ons vertel MS het nie veroorsaak pyn. Ons erken dat dit is eenvoudig verregaande, wat ongelukkig baie pasiënte het wisselende grade van pyn. As een demyelinates die sensoriese senuwees, jy kan, in sommige gevalle, kry gevoelloosheid. In sommige gevalle, kan jy jeuk kry. En in sommige gevalle, kan jy ware pyn te kry. Omdat hierdie pyn is vermoedelik afkomstig van ontwrigting van die neuropathways, en dan is daar `n elektriese soort irritasie aan die pyn. Pasiënte dikwels sal jou vertel, baie soos die Lhermitte teken dat jy beskryf, dat die pyn kom en gaan. Dit kom in golwe as `n steek of baie irriterend karakter om dit te. Mense het gesê, "Wel, hoekom nie ons medisyne wat konvensioneel is gebruik vir die behandeling van epilepsie en gebruik dié vir die behandeling van pyn neem? Omdat in epilepsie wat daar is `n elektriese prikkelbaarheid van die senuweeselle in die brein, wat aanvalle veroorsaak. en die analogie is miskien in dan pasiënte wat neurologiese of senuwee pyn, met MS daar `n elektriese prikkelbaarheid van die senuwees. So het die middels wat konvensioneel gebruik word, is middels wat konvensioneel gebruik word vir die behandeling van aanvalle. Nou nie een van hierdie middels is FDA -approved vir behandeling van neurologiese pyn, maar die meeste neuroloë en mense wat werk met MS pasiënte verstaan ​​hierdie. en ons verduidelik dit aan ons pasiënte dat daar nie `n baie studies met behulp van hierdie middels spesifiek in MS, maar hulle is wat ons gebruik. So die voorbeelde is dwelms soos Gabapentine, wat is Neurontin- dwelms soos oxcarbazepine, wat Trileptal- medisyne soos valproësuur, wat is Depakote. En daar is `n hele reeks van hierdie middels. En som e van hierdie is trial and error. Jy werk met die medisyne, en wat jy balansering af is newe-effekte versus voordele. Is daar studies wat toon een van hierdie is beter as die ander? Nee, daar is nie eens studies wat bewys dat dié middels werk. En so baie van hierdie is werklik empiriese. En wat ons doen is om te probeer uitwerk wat werk en wat nie werk nie. En hierdie dwelms is oor die algemeen veilig is. Wat jy nodig het om te gesels met jou dokter, met net die dwelm jy werk met, wat is die veiligheid kwessies op `n gegewe medikasie? Maar fundamenteel hierdie dwelms is veilig. Hulle is geneig om vreeslik duur te wees, en dat word die beperking kwessie vir `n aantal pasiënte. Die ander medisyne wat gebruik is vir pyn is `n paar van die dwelms wat konvensioneel gebruik as anti-depressante omdat hierdie middels het `n uitwerking op die wysiging van `n paar van die sentrale of brein pyn paaie. So as jou dokter sê, "Want die pyn, ek wil hê jy moet probeer om op iets soos Prozac of amitriptilien," jou dokter dink nie jy mal is. Dis net dat hierdie medisyne dikwels gebruik word vir die verligting van pyn. En hierdie dwelms gewees het om vir `n lang tyd. Daar is waarskynlik meer studies oor die gebruik van sommige van hierdie soorte medisyne vir die pyn, maar hulle is konvensioneel gebruik.

Nou, fisiese terapie help, massering help. Sommige pasiënte, veral as die pyn is in die nek, sal saam met `n massage terapeut of chiropraktisyn of fisiese terapeut [of probeer] ontspanningstegnieke, tai chi, swem, joga. So `n aantal van die dinge wat dalk nie konvensionele medisyne is regtig baie nuttig vir `n aantal pasiënte met chroniese pyn. Maar ek dink dit kom terug na `n opmerking wat vroeër gemaak met Piper [wat] is, jy weet, beplan jou dag. As daar sekere tye van die dag wanneer die pyn is meer geneig lastige te wees, kyk of dit moontlik is om jou skedule te verander en doen dit, of uitwerk, indien dit enigsins moontlik is, [doen] swem op daardie tydstip of PT of wat ook al. Dit is nie altyd baie prakties, maar tot die mate dat `n mens `n paar veranderinge in die skedule kan maak, kan dit `n lang pad om te help, weer, tot die mate dit prakties gaan.

Trevis:

Dit is belangrik vir ons luisteraars om te verstaan ​​dat wanneer hulle dokter voorskryf off-etiket, dit is okay. Daar was `n paar van farmaseutiese maatskappye wat `n jaar het in `n bietjie van die moeilikheid of wat gelede vir die bemarking van off-etiket, sonder die navorsing. Maar dit is goed om, as jy sê, skryf `n paar van hierdie middels vir hul newe-effekte meer as die gevolge daarvan.

Dr. Freedman:

Ek dink wat jy hoef te doen wanneer jy werk met jou dokter is wat jy wil weet is, "Watter soort kliniese toetse is daar, wat is die bewys van die medisyne werk? As daar is geen bewyse, waarom gee jy my hierdie medisyne? wat is die bewyse dat dit wel `n paar goeie? " So ek dink dit is wettige vrae te vra van jou gesondheidsorg verskaffer as jy gaan om medisyne wat nie is bewys om te werk te voorsien, wat die redes daarvoor is dit? Wat is die risiko`s? Wat is die potensiële winste wat jy gaan hê? En is dit die moeite werd om te doen? En so word dit `n kwessie van balans af hoe ontwrigtende is die simptome, hoeveel die simptome inmeng met die daaglikse lewe van die pasiënt, en is, hoe toepaslik is die risiko te neem? En ek dink dat een van die dinge wat ek vertel my pasiënte is jy `n verhouding met jou gesondheidsorgverskaffer te ontwikkel sodat wanneer jy in hierdie soort van moeilik bind, het jy `n betroubare verhouding het, en jy kan saamwerk om te sukkel met hierdie . Omdat hulle die waarheid te sê, `n stryd om almal - vir die dokter, vir die verpleegpraktisyn, vir die verpleegster, vir al die dokters wat werk met MS pasiënte.

Trevis:

Ons volgende vraag is vir verpleegster Piper hier in die ateljee. Penny in Springboro, Ohio, het e-pos vir ons `n vraag: "Ek het herhalende-kwytskelding MS, en my dokter wil hê ek moet `n toestand verander terapie begin, maar ek is bang vir naalde." Jy is nie alleen daar buite, Penny. "Wat kan gedoen word om my te help met hierdie probleem? Ek weet wat ek nodig het om die medikasie begin, maar wat kan ek doen oor my vrees vir naalde te kry?" Piper?

Piper:

Wel, in die eerste plek, sou ek sê net wat jy sê, Trevis, wat Penny jy alleen is nie. Ons hoor hierdie dikwels. En daar [is] eintlik `n hele paar oplossings wat ons gevaar het saam met. Biogen wel `n program nou, en dit word aangebied. Jy kan jou verskaffer vra. Dit is aangebied in verskillende gebiede. Maar dit is soort van om te gaan oor die fobie. As jy werklik `n fobie, so dit is een ding. Twee, is ook Relearning, dit is soort van `n angs inspuiting program. En dit is `n ses-week program. En gewoonlik is dit met `n verpleegster dokter of `n sielkundige, en hulle soort gaan oor wat presies jy bang met die naald - `n soort van desensitisering. En dit werk. Dit het gewerk vir `n paar van ons pasiënte. Maar die ander ding, meer praktiese, dat ons het gevind is wat ons het wat ons noem "inspuiting middagete." En dit gebeur elke Vrydag. En dit is vir pasiënte wat op Avonex [interferon beta-1a], en hulle het probleme spuit. En so het hulle nie `n afspraak te maak. Hulle het nie `n mede-betaal betaal. Hulle kom net in ons kantoor, en ek hulle eintlik help met die inspuitings. En nou het ons ongeveer vier of vyf mense, en dit is aan die gang vir ongeveer drie jaar. En `n klomp mense het gegradueer, so, weer, dit was soort van `n program waar die eerste ons was daar om hulle te help en ondersteun hulle. En `n paar mense, met verloop van tyd, was in staat om dit te doen. En dan ander kere, het hulle steeds `n probleem. En dan ook die werwing van jou familielede [kan nuttig wees]. Ek onthou onderrig iemand hoe om `n inspuiting gee. Hulle het vyf vriende met hulle. En so het hulle gesê: "Goed, ek het, jy weet, vyf weke. Ek het iemand om my te help elke week." En, weer, is dit belangrik om te probeer en doen dit self, want [dit is] bemagtig. Maar dit is ook belangrik om te weet, as jy regtig `n probleem het, is daar help daar buite, of miskien kan jy jou dokter of verpleegster vra en sê: "Jy weet, kan ek hier ingekom as ek die moeilikheid van tyd tot tyd het ? " Asseblief praat met jou dokter of verpleegster en sê: "Jy weet, wat kan ek doen vir hierdie?" En `n ander ding, die onderhuidse inspuitings het alle toestelle waar jy nie hoef te kyk na die naald. Jy weet hulle het `n Repujector, Autoject. Sodat kan ook baie nuttig met inspuiting angs wees.

Trevis:

En, Piper, net om seker te maak dat ons almal duidelik, die Avonex dat jy praat oor dit is nie `n subkutane, dit is binnespierse.

Piper:

Korrek is.

Trevis:

En daar is geen inspuiting toestel te help met dit.

Piper:

Dit is reg. Daar is nie [ `n toestel om te help met daardie].

Dr. Freedman:

Al die maatskappye het `n baie goeie opleiding van personeel wat sal help om pasiënte te werk deur middel van hierdie dinge. En hulle het almal verpleegsters en dokters wat sal help om pasiënte. Baie dikwels het ons pasiënte wat aan ons kantoor sal kom vir die eerste keer `n paar skote. Hulle sal hul eie gevoel van vertroue te ontwikkel. Hulle kan die verantwoordelikheid om asseblief `n familie [lid] of vriend. Maar uiteindelik, pasiënte sal leer om dit te doen op hul eie. Ek dink dat `n span saam te werk nie, en regtig te besef dat as ek gedink jy belangstel was, as ek gedink het jy die idee van `n skoot liefgehad het, het Ek soort van kry bekommerd. Dit is nie normaal nie. So, ja, jy kan, jy regtig kan werk deeglik daardeur.

En kyk, die ander vraag wat mense vra al die tyd is waarom hierdie dwelms gegee deur skote? Wel, hierdie middels is almal proteïene. Die drie vorme van interferon - Avonex, Betaseron [interferon beta-1b] en Rebif [interferon beta-1a] - is almal proteïene. Glatiramer, wat is Copaxone, is wat ons `n polipeptied wat dit bestaan ​​uit `n string van verskeie aminosure noem, maar effektief [dit is] `n proteïen. As `n mens `n proteïen inneem, die maag sien dit as middagete. En so die maag met betrekking tot interferon en glatiramer as `n burger. En dit is die manier om dieselfde rede dat diabetiese pasiënte nie insulien kan eet. Hulle moet insulien gee deur `n skoot. Dit is `n proteïen. In die toekoms as ons kan maniere om die maag omseil, is dit dalk omdat hierdie middels kan gegee word en kan elders in die SVK geabsorbeer word ontwikkel. Of ander dwelms in die toekoms mag nie proteïene, in welke geval dan kan ons die idee van orale terapie heroorweging behels. Maar ek dink vir alle praktiese doeleindes, die dwelms wat uit is daar nou, die drie vorms van interferon en glatiramer, is inspuitings.

Trevis:

Ons volgende vraag is ons eerste selfoon vraag vir die aand. Van Florida, ek glo dit is Janie, is jy op HealthTalk.

Janie:

Ek het al gesien `n terapeut, sielkundige, vir depressie, en ek het so `n verskriklike geheue probleem. En sy het uitgekom en gesê ek moet my neuroloog te praat, want dit is tussen MS teenoor depressie versus MS, en die drie gekombineer. En sy het gesê: Ek het nodig om my neuroloog te praat om te sien wat hy voorgestel dat hulle vir my depressie.

Dr. Freedman:

[Dit is `n] baie belangrike vraag. As `n mens kyk statisties by groot getalle pasiënte met MS, dit is duidelik dat depressie is meer algemeen in die MS bevolking as `n soortgelyke bevolking ooreenstem vir ouderdom en geslag. So weet ons dat depressie is daar. Sommige van die depressie is redelik voor die hand liggend. MS het `n baie uitwerking op mense se lewens. En so word dit `n siekte, die depressie is `n reaksie op die siekte. Maar `n paar van die depressie is intrinsiek deel van die siekte en kan die areas van die brein wat betrokke is, die sogenaamde limbiese sisteem, wat is die deel van die brein wat emosies beheer, kan ook betrokke wees in MS sowel weerspieël. Sodat die depressie is gedeeltelik biologiese. Sommige mense het die vraag geopper word of die depressie kan vererger word deur die interferons. Dit is `n gebied van groot debat. Ons weet nie regtig een of ander manier of glatiramer het `n uitwerking op depressie. Maar ons weet dat daar `n paar komponent van hierdie wat verband hou met die behandeling kan wees. Nou, wat gesê word, deel van die proses word uit te sorteer wat depressie en wat is nie. Soms wat kan gedoen word met `n psigoterapeut - psigiater, sielkundige, maatskaplike werker. Sommige van daardie mag gedoen word deurdat die pasiënt ondergaan formele neuropsigologiese toetse, wat basies is `n paar formele toetse om uit te sorteer wat geheue, wat depressie, wat emosionele, wat het jy. En dan na soort sorteer dinge uit, wat ons dan doen is werk op `n anti-depressant, as dit is gepas. Daar is twee groepe van anti-depressante, die sogenaamde trisikliese, dwelms soos amitriptilien, Desipramine, nortriptyline- en `n paar van die nuwer middels, die SSRIs, dwelms soos Prozac [fluoksetien], Zoloft [Sertraline] en Paxil [paroxetine] - of `n paar van die ander nuwer middels soos Effexor [venlaflaxine] en Wellbutrin [Bupropion] en wat jy het. Die besluit oor die, natuurlik, kom neer op jou en jou gesondheidsorg verskaffer. Uitzoeken of berading of `n soort van emosionele ondersteuning sal ook gepas wees is van kardinale belang. So dit is die kwessies.

Nou sommige pasiënte doen sukkel met intellektuele funksionering of kognitiewe funksie. `N Aantal dokters het `n paar van die dwelms, weer, wat histories gebruik vir kinders met aandaggebreksindroom probeer, dwelms soos Ritalin [metielfenidaat] en deksedrien [dextroamphetamine]. Hulle is nie goedgekeur vir MS, maar daar is tye waar hulle kan wees gepaste oorwegings. Daar is `n dwelm genoem Provigil of Modafinil, wat ons weet help moegheid in MS. Dit kan ook help om die paraatheid en kan help geestelike funksionering. Dit is nie bewys is om dit te doen, maar hierdie, weer, is `n dwelm wat mense gewerk het met om te sien of dit is potensieel geskik is vir `n paar pasiënte onder sekere omstandighede. Dit is hoe ons die probleem te benader.

Trevis:

Mary Jo in Joplin, Missouri, daar buite op Route 66, het e-pos vir ons `n vraag, "Hoe kan ek begin `n MS ondersteuningsgroep in my gemeenskap?" Wel, ek gaan daardie vraag, Mary Jo neem. Soos baie van julle dalk weet, ek is `n ondersteuningsgroep leier in die Seattle area vir die Nasionale Multiple Sclerosis Society, en Maria, dit is wat ek wil hê dat jy in voeling met, is die Nasionale MS Vereniging. En vir dié van julle wat gedink het oor die bywoning van `n selfhelp-groep, tipies dit is nie verskoon partye. Die leiers het deur ten minste `n paar nominale opleiding om seker te maak dat almal se behoeftes voldoen word. En praat as `n leier en as `n deelnemer, sal ek moet sê dat dit is `n uitstekende groepe om betrokke te raak in, en Maria, Ek verwelkom u vir die wat wil die stap te neem en begin `n groep in jou omgewing.

Dr. Freedman:

Trevis, laat my spring in hier. Dit is geweldig. Gaan voort en doen dit. Ek het pasiënte oor die jare wat wou om dit te doen gehad het, en ek het gesê: "Gaan vir dit!" En die pasiënte wat gegaan het vir dit het `n fantastiese werk gedoen.

Piper:

Ek het ook `n ondersteuningsgroep en dis mammas met MS wat klein kinders. En ek dink dit is regtig belangrik, ook om te besef dat daar spesifieke ondersteuningsgroepe.

Tony:

Gevoelloosheid was nog altyd my ernstige probleem is, en tog het ek nooit enige terapie wat lyk om te fokus op wat saak sien. Ek het gewonder of daar [is] geen dwelms of terapie of enigiets wat kan help met gevoelloosheid.

Dr. Freedman:

Wel, gevoelloosheid, ongelukkig, is iets wat ons kan regtig nie veel oor nie. Ons weet nie hoe om dit te oortree nie. Ons het `n mate van sukses met pyn, `n mate van sukses met spastisiteit. Maar ons is clueless wat om te doen vir gevoelloosheid, en dit is baie frustrerend vir my, want baie pasiënte vind dit regtig net verskriklik wees. En ons weet nie wat om te doen vir daardie.

Trevis:

En ons volgende vraag kom in via e-pos van Jake New York, "Ek het gediagnoseer vir 20 jaar nou met MS. Is daar nog enige waarde in die gang op `n toestand verander terapie? Ek het nog nooit op een nie tot op datum, en ek weet nie of ek moet of nie. " Ek gaan hierdie een te Piper gooi, dokter.

Piper:

kantoor elke dokter se of MS sentrum is `n bietjie anders, maar ons sê dat ons weet dat onomkeerbaar aksonale skade oral kan gebeur in die siekte. En so te sê ons tyd is miëlien. Dit hang af van die pasiënt, hoe hulle doen. Maar `n baie keer ons advokate vir-toestand verander terapie omdat ons altyd sê, daar is nie `n kuur nou, maar hopelik sal ons `n kuur nie. En wanneer ons dit doen, dan sal jy gered soveel miëlien as moontlik.

Dr. Freedman:

Wel, daar is nie `n goeie antwoord vir hierdie vraag. `N Mens moet wees, die skepties sou sê, kyk, hierdie man gehad het, per definisie, `n gunstige verloop. Hy het `n aantal jare weg sonder die siekte vorder, wat in `n sekere sin sê vir julle die biologie van sy MS kan redelik gunstige wees. Nou, wat ek doen vir pasiënte soos dit is Ek sal beslis gaan oor die voor- en nadele van al die terapie wat beskikbaar is en sê dit is die risiko`s, dit is die voordele. Dit is wat ek sou verwag dat hierdie dwelms te doen. Nou, as pasiënte is nog huiwerig, en baie is in hierdie situasie, sou ek sê gaan voort en doen `n MRI-skandering in `n jaar, `n jaar-en-`n-half of twee jaar. As die pasiënt is klinies stabiel en die MRI geen aktiewe letsels toon, kan `n mens redelik argumenteer dat dit okay om voort te gaan. Nou is daar baie mense wat die benadering wat Piper het genoem, wat as jy MS het, moet jy op behandeling sal neem. Ek weet nie wat ons weet dat vir seker nie, maar ek dink beslis wat ek doen vertel pasiënte is as jy weet jy het MS en die besluit geneem is om nie te aggressief behandel, ek dink die uitvloeisel van dit is dat die pasiënt moet wees gevolg gereeld te sien is dinge werklik verander? Want as hulle [verandering], dan verander die benadering is toepaslik.

Trevis:

Volgende op die telefoon is Kathleen in Pensacola, Florida. Kathleen, jy is op HealthTalk.

Kathleen:

Dankie. In die eerste plek, dankie ieder en elkeen van julle vir alles wat jy is en alles wat jy doen. Ek verstaan ​​dat die belangrikste tyd om behandeling begin is so gou as moontlik, want baie skade gebeur vroeg in die siekte proses. Maar my vraag is, na 15 jaar van die hantering van herhalende-oormaking, hoeveel is ons gevaar wanneer ons ophou behandeling of van tyd tot tyd oor te slaan behandeling as gevolg van finansiële probleme?

Dr. Freedman:

Ons het nie die antwoord op daardie een by almal weet, en dit is `n belangrike vraag, want die manier waarop die dwelms word bestudeer is met `n spesifieke dosis. Wanneer mense moet sê hoekom is dit gedoseer die manier waarop hulle is gedoseer, wel, in die oorspronklike voorlopige proewe vir glatiramer om te werk of vir Copaxone om te werk, is daar gevind dat jy moes dit gee elke dag. Wanneer hulle het die oorspronklike proewe, wat dit gebruik elke ander dag of selfs een keer `n week of wat dit binnespiers het nie gewerk nie. So dit is waar die dosis vandaan kom. Dit was trial and error. Is daar ander dosisse wat sal werk? Daar mag wees, maar ons is clueless. So ons aanbeveling is dat as jy op grond van die oorspronklike stapel studies, wat nou goed terug te gaan meer as 10 jaar, wat as jy gaan wees op daardie dwelm, jy het om te bly op dit op daardie dosis. Dieselfde het gebeur met Betaseron en Rebif. Die rede dié middels word die manier waarop hulle is gegee gegee is dis hoe dit werk. Ek bedoel mense praat oor `n hoë-dosis, hoë-frekwensie interferon. Die punt is die rede waarom die dosisse is drie keer per week is, want dit is die manier waarop hulle te werk. As jy dié middels keer gee `n week of twee keer `n week, het hulle eenvoudig nie werk nie. Avonex, die manier waarop dit geformuleer, binnespiers toegedien word, werk, want dit is `n IM dwelm en gee interferon binnespiers is verskillende biologies as onderhuids gee dit. Dit is nie dat `n mens is beter as die ander. Hulle is opgestel op die manier, want dit is hoe ons weet dat hulle werk. Nou, wat gesê word, kan jy deur met minder Avonex? Kan jy deur met minder Betaseron of Rebif? Wel, ons weet nie vir seker nie, maar die data stel voor dat jy nie kan. Dat, in werklikheid, die oorspronklike vlieënier studies toon dat die rede waarom hulle stel hierdie dwelms op hierdie manier is dit is hoe jy die farmakologiese, die farmaseutiese en die kliniese voordele het. Nou, die dwelms voortgaan om te werk na `n pasiënt op hulle reeds vir vyf of 10 jaar? Ons weet nie. Die siekte blyk-verandering terwyl ons weet dat MS is veel meer `n inflammatoriese siekte vroeg. Daar is baie minder aktief inflammasie te oordeel aan MRI-skanderings en te oordeel aan die verandering aantal terugslae met verloop van tyd. En so die vraag wat baie het gesê is is hierdie middels as effektiewe later op as hulle vroeg? Daar is geen twyfel dat as jy kyk na die vroeë proewe met Betaseron, Rebif, Avonex, Copaxone, effekte wat min of meer 30 persent afname in terugvalle, 30 iets persent afname in progressiewe gestremdheid is kry jy. In pasiënte wat bestudeer word met Betaseron met sekondêre-progressiewe MS, is die beste resultate behaal in `n Europese studie, maar die resultate was in die 20 persent-reeks. En die gedagte is dat wanneer jy pasiënte wat lang MS te behandel, gaan jy minder voordeel te kry, want daar is waarskynlik minder inflammasie. Rebif is gekyk na in sekondêre-progressiewe MS in `n Europese verhoor. Hulle kon enige effek op sekondêre-progressiewe MS nie te demonstreer. Avonex is gekyk na, en hulle het `n paar voordele met `n baie spesifieke eindpunte, `n ding genaamd die veelvuldige sklerose Funksionele Saamgestelde skaal, maar dit was nie oor die raad. Daar was `n paar baie beperkte effek. So het die dwelms geneem moet word in die aanbevole dosis, maar of hulle so effektief is later op, weet ons nie.

Video: How to Build Innovative Technologies by Abby Fichtner

Maar die ander deel van jou vraag was die finansiële probleem. En daar is geen sprake van die medisyne is baie duur. Ons weet nog nie hoe die nuwe Medicare Deel D gaan om te speel op hierdie en hoe dit die toeganklikheid vir pasiënte om hierdie medisyne te kry sal beïnvloed. Ons hoop dat hierdie `n oplossing vir baie pasiënte sal wees as Medicare Deel D werk as ons hoop dit sal werk. Dan is dit dalk `n paar van die ekonomiese veranderlikes wat baie pasiënte sukkel met los.

Trevis:

Nou, oor die telefoon uit Fremont, Nebraska, is Nancy. Nancy, gaan voort. Jy is op HealthTalk.

Carrie in Redwood City, Kalifornië, het die vraag, "Kan of moet diegene van ons met MS kry `n griepinspuiting elke jaar?"

Dr. Freedman:

Die antwoord is ja. En daar is geen bewyse dat die griepinspuiting die MS sal vererger, en daar is baie mense wat sou sê dat jy wil in staat wees om groot flulike siektes, wat dikwels provokers van aanvalle te voorkom. So, ja, gaan voort en kry die griep geskiet. Dit is goed.

Piper:

Ek wou net om terug te gaan net vir een oomblik oor die finansiële probleme van die pasiënt uitgespreek het. Asseblief, weer, praat met jou gesondheidsorgverskaffer omdat al die dwelms, ABCR dwelms, het nie hulp-programme. En ook met medikasie wat duur is, simptoom bestuur medikasie, hulle het hulp programme, ook, en ons kry `n baie pasiënte gratis dwelms of afslag dwelms. So, asseblief, moenie toelaat dat dit `n struikelblok wees en praat met jou gesondheidsorgverskaffer.