Sommige dokters bevraagteken of korter skofte vir interns is pasiënte in gevaar stel

Flavio Casoy beleef onthou een van sy scariest oomblikke as `n intern: aan diens by `n San Francisco hospitaal vir byna 29 uur, was hy op die bed van `n baie siek pasiënt wanneer die man se suurstof vlak begin daal. Casoy staar, vasgenael op die monitor. "Ek het geweet iets is verkeerd, maar ek kon dit nie maak myself dink," onthou hy. Eers nadat `n kollega het in die kamer, het my op die skouer en sê: "Kry gaan" het die uitgeput dokter lente in aksie.

Deesdae, interns, as eerstejaar inwoners vars uit die mediese skool is bekend, nie meer in die gesig staar die straf verskuif Casoy verduur net vier jaar gelede. In Julie 2011, na meer as twee dekades van passievolle debat, die Akkreditasie Raad vir Nagraadse Mediese Onderwys (ACGME) verminder die maksimum toelaatbare verskuiwing vir die minste ervare dokters van 30 reguit uur tot 16. Dit is die punt waar studies het gevind prestasie begin versleg, en min of meer dubbel die opeenvolgende ure vlieg tyd toegelaat vlieëniers. Die raad, wat inwonings toesig vir 111,000 jong dokters, ook herbevestig `n omstrede Richtlijn 2003 die beperking van die gemiddelde werksweek vir alle inwoners tot 80 uur - die ekwivalent van twee voltydse poste.

In oplê korter skofte vir interns, `n skuif teengestaan ​​deur meer as 70 persent van verblyfreg program direkteure, aangehaal die ACGME studies met `n skakel moegheid om ernstige mediese foute en beserings aan inwoners van naald stokke en `n outomatiese ongelukke. Na hul internskap jaar, is inwoners toegelaat om te werk tot 28 uur per skof, op die teorie - betwis word deur die slaap navorsers - wat hulle te leer om doeltreffend te bestuur moegheid. Afhangende van die spesialiteit, verblyfreg opleiding duur nog twee tot sewe jaar.

Maar as `n nuwe klas van interns, wat aangekom 1 Julie begin die behandeling van pasiënte in die onderrig van hospitale regoor die land, `n onlangse vlaag van studies vrae of die reëls van die situasie erger gemaak het.

`Onbedoelde gevolge "

Mediese navorsers aan die Johns Hopkins Universiteit en die Universiteit van Michigan het bevind dat korter skofte het tot gevolg gehad dat `n groter werk kompressie, dwing interns om meer werk gedrang in minder ure en hulle ontneem van waardevolle opvoeding teen die tyd dat hulle kan spandeer die behandeling van pasiënte wie se siekte te ontwikkel beperking . A Maart hoofartikel in JAMA Internal Medicine decried die nuwe standaard as "te onbuigsaam" en het gewaarsku dat korter werksdae is toenemende handoffs, wat foute kan veroorsaak as pasiënte oorgedra word vanaf dokter te dokter.

"Die 2011 reëls het gelei tot baie onbedoelde gevolge," het Sanjay Desai, direkteur van die interne medisyne verblyfreg aan die Johns Hopkins-hospitaal, en bygevoeg dat die 16-uur cap "opgelê sonder [voldoende] data wat dit voordelig sou wees."

Desai het `n studie wat ewekansig toegewys interns aan die nuwe stelsel en vergelyk hulle met interns wat tradisionele ure gewerk. Onder die 2011 regimen, interns het meer slaap maar bygewoon minder opvoedkundige programme om te verhoed dat meer as werk hours- die 2011 groep het ook gesê hulle het geglo dat hulle armer sorg lewering as interns wat langer skofte gewerk.

Dit is `n "ware skok vir die stelsel wat interns as skofwerkers," sê Srijan Sen, `n assistent-professor in psigiatrie aan die Universiteit van Michigan, wie se studie verskyn in JAMA Internal Medicine. Sen ontleed antwoorde op `n jaarlikse opname deur 2323 interns vanaf 51 inwonings voor gedoen en na die reël verander. Sy span het bevind dat die persentasie van interns wat gesê het hulle het `n ernstige fout begaan het opgestaan ​​uit 20 persent tot 23 persent.

Maar ander kenners sê dat hierdie bevindinge is voorlopig en op grond van self-verslagdoening, nie hard data. Nie, sê hulle, doen hulle bewys dat die nuwe reël is gebrekkig of dat `n terugkeer na 36-uur skofte sou beter wees. `N Belangrike rede vir werk kompressie, hulle in stand te hou, is dat invloedryke senior fakulteit by baie hospitale beskou die nuwe reëls as "ligsinnigheid," wat `n invloed hoe dit geïmplementeer word. En baie instellings versuim het om bykomende personeel soos verpleegsters, phlebotomists, klerke en hospitalists huur om die werklas te dek, Sen verslae.

"Daar is baie sentrums wat kultureel, fundamenteel, glo nie in hierdie verandering," sê Christopher Landrigan, `n mede-professor van medisyne en kindergeneeskunde aan die Harvard Mediese Skool en `n lid van die Harvard Werksure Gesondheid en Veiligheid Groep by Boston se Brigham en Women`s Hospital.

Landrigan leiding `n landmerk 2004 studie wat grootliks gekrediteer met - of blameer vir - die 16-uur reël. Sy span het bevind dat interns werk `n 24-uur skof in die intensiewe sorgeenheid van Brigham en Women`s verbind 36 persent meer ernstige foute as wanneer hulle gewerk 16 uur. Onder die foute: gee `n pasiënt `n dwelm waaraan hy `n bekende allergie, voorskryf oordosisse van medikasie deur verkeerd bereken dosisse en die inbring van `n bors buis aan die verkeerde kant.

"Baie mense van my generasie is diep belê in" die stelsel waarin hulle opgelei is, wanneer 120-uur werk weke was algemeen, het gesê Landrigan, wat is 43.

Korter skofte ook voorkom op `n tyd van verhoogde opname in die hospitaal by die groot opleidingshospitale, tesame met korter verblyf en sieker pasiënte. "Die manier waarop die stelsel vandag werk, jy kry `n groot volume van pasiënte kom in, en dit maak vir `n baie meer dolle omgewing," het sen.

goedkoop arbeid

Interns, wat verdien ongeveer $ 35,000 tot $ 50,000 jaarliks, het `n lang voorsien goedkoop arbeid vir die onderrig van hospitale, uitvoerende baie take wat nie `n mediese graad vereis. Hulle jaag toetsuitslae, kompleet heuwels van dokumentasie, met versekeringsmaatskappye en vir jare gedek hospitaalsale in die nag met min toesig. Een studie beraam dat die beperking van intern skofte tot 16 uur $ 177,000,000 tot $ 982,000,000 sou kos jaarliks, `n uitgawe opleidingshospitale sê hulle nie kan bekostig nie.

Maar sommige plekke het die verandering omhels.

interne medisyne program Vanderbilt Universiteit Hospitaal se spandeer byna `n jaar opknapping sy internskap, die skep van `n dag en nag spanne wat 13 uur werk, met `n oorvleueling om geduldig handoffs verbeter. `N paar van die onlangse studies het bevind dat die nuwe stelsel goed gewerk: Ten spyte van verhoogde handoffs, navorsers het bevind `n minimale impak op die doeltreffendheid en gehalte van sorg wat pasiënte ontvang, soos gemeet deur readmissions, ICU oordragte en ander data.

"Ons is gerusgestel," sê Neesha Choma, uitvoerende mediese direkteur van die hospitaal se vir gehalte en veiligheid van pasiënte, wat mede-outeur van die studie. "Ons interns het meer pasiënte, wat meer gedetailleerde notas en bygewoon meer konferensies" na 2011.

Ander programme aangepas deur die beweging van lesings van die tradisionele middagete aan ure wanneer meer inwoners is op die terrein, hulle probeer oortuig van die bywoning van dokters om rondes vroeë eerder as laat in die oggend uit te voer en vaartbelyning werkprosesse, het gesê Sandy Shea, beleid direkteur van die Komitee van Interns en Inwoners. Die groep, `n unie met 13.000 dokter lede, ondersteun die nuwe reël, net soos die Amerikaanse Mediese Student Association.

"Ek het nooit eens gevoel asof ek weg van `n siek pasiënt- loop daar `n goeie kontinuïteit en ons het `n goeie opvoeding," sê Amy Castilano, wat haar internskap in interne medisyne by Die som van die Akron City Hospitaal in Ohio klaar twee weke gelede.

ACGME uitvoerende hoof Thomas Nasca gesê hy glo die 16-uur reël word geblameer vir groter, sistemiese probleme soos verhoogde werk kompressie en kommunikasie mislukkings in `n toenemend komplekse en gefragmenteerde gesondheidsorg stelsel - probleme wat nie opgelos sal word deur die maak van interns werk langer ure.

"Die ou model van internskap is gebrekkig en onaanvaarbaar," het Nasca, voormalige dekaan van Jefferson Mediese Kollege in Philadelphia. "Dit is waarom daar `n Julie of Augustus effek," het hy gesê, met verwysing na die jaarlikse styging in sterftes by opleidingshospitale wanneer interns aankom.

Maar Nasca gesê dat sy kommer uitgespreek oor die vermoë chirurgie inwoners se om postoperatiewe komplikasies en ander faktore te bestuur is waarna die ACGME om te oorweeg vereenvoudig duty-uur reëls, maar dit is onduidelik of interns sal geaffekteer word nie.

vermindering van Burnout

Tot 2011, het verblyfreg min verander sedert dit in die 1890`s was `n pionier deur William Osler by Hopkins. Deur-die-klok skofte was `n hoeksteen van mediese opleiding, en internskap was veral streng, selfs wreed. Aanvaarding van die status quo begin verander nadat die wye publisiteit geval van 18-jarige Libby Sion, wat gesterf het in 1984 van hartstilstand op `n Manhattan hospitaal terwyl behandel word deur `n uitgeputte intern jongleren meer as 40 pasiënte tydens `n 36-uur skuif.

In 1989, New York geslaag reëls, wat algemeen is verontagsaam, die beperking van alle inwoners om 24-uur skofte en 80-uur werk weke. Mediese groepe daarin geslaag om in die doodmaak van soortgelyke rekeninge in ander lande, insluitend Massachusetts. Sommige spesialiteite, insluitend interne medisyne, stel hul eie perke, wat grootliks geïgnoreer. En dit was oorgelaat aan interns en inwoners, wie se loopbane afgehang byna uitsluitlik op die aanbevelings van hul meerderes, om hulself te polisieer en rapporteer oortredings.

In sommige spesialiteite, veral chirurgie, was daar geen perke: Sestig-uur skofte was nie ongewoon nie, en leerlinge soms aan die slaap geraak op die operasietafel.

`N Menigte studies van ander nywerhede, insluitend lugvaart, kernkrag en Ruimte konsekwent gewys dat moegheid afbreek elke aspek van prestasie - oordeel, oplettendheid, bui, motoriese koördinasie en selfs die vermoë om foute te erken. Nietemin, teenstanders van verkorte ure aangevoer dat dokters verskil van ander mense in hul vermoë om moegheid te bowe was. En hulle het opgemerk, het geen studie spesifiek gekoppel moegheid om mediese foute.

In 2003, die ACGME, bekommerd oor beledigende voorwaardes en oorwerk, opgelê die 80-uur week, maar het dit na hospitale te skofte te struktureer.

verlore Akkreditasie

Nasca het gesê dat terwyl baie programme op proef geplaas is, twee inwonings - interne medisyne Hopkins en Yale se operasie program - verloor akkreditasie vir herhaaldelik skend werk uur reëls- beide is herstel.

In 2008, `n verslag deur die Instituut van Medisyne aanbeveel beperking skofte vir alle inwoners tot 16 uur, `n skuif die ACGME verwerp.

In die afgelope jaar, het `n bewustheid van die gevare van slaap ontneem dokters die openbare bewussyn deurdring.

"Ek kan nie tel hoeveel pasiënte het my gevra hoeveel slaap ek nie," het urologie inwoner John Brockman, `n gegradueerde van Case Western Reserve University School of Medicine wat net sy internskap voltooi by Washington Universiteit in St Louis.

Op Die som van die gesondheidstelsel in Akron, interne medisyne verblyf direkteur David Sweet het gesê dit het drie jaar om die program, wat al 50 inwoners beperk tot 16-uur skofte vir veiligheidsredes herontwerp.

"Dit was baie moeilik," het hy gesê, maar dit suksesvol was. Die opknapping het nie betrek verhuring meer personeel maar gefokus op die verbetering van koördinasie tussen departemente en reengineering sommige van die maniere inwoners werk. Dit is ook betrokke by trade-offs, soos die uitskakeling van drie maande van keusevakke beskikbaar om inwoners.

Amy Castilano, wat beplan om te spesialiseer in allergieë en immunologie, het gesê sy is "aangenaam verras" dat haar internskap was nie die aaklige jaar sy elders as `n mediese student waargeneem. Haar skofte, wat werksdae strek 07:30-11:00 ingesluit, was hanteerbaar.

"Ek het horror stories gehoor dat verblyfreg is die ergste tyd van jou lewe en dat jy behandel is soos kak en die ure is stapelgek," het sy gesê, wat nie haar ervaring was. "Ek persoonlik glo nie jy kan `n baie goeie versorging van mense neem as jy nie sorg van jouself."

Kaiser Gesondheid Nuus is `n redaksioneel onafhanklik program van die Henry J. Kaiser Family Foundation, `n nie-winsgewende, onpartydig gesondheidsbeleid navorsing en kommunikasie organisasie nie met Kaiser Permanente geaffilieer.